Приложение к Распоряжению от 30.08.2017 г № 155-Р


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о заключении специального инвестиционного контракта
                             Санкт-Петербурга
    В  соответствии  с  Порядком  заключения  специального  инвестиционного
контракта Санкт-Петербурга (далее - Порядок)
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя
                            (далее - инвестор)
ОГРН _________________________________________________________________,
ИНН, КПП _____________________________________________________________,
адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации  по  месту
пребывания либо по месту жительства (для индивидуального  предпринимателя):
__________________________________________________________________________,
просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт Санкт-Петербурга
для реализации инвестиционного проекта ____________________________________
                             (указать наименование инвестиционного проекта)
на условиях, указанных в приложении _______________________________________
                    (в зависимости от предмета специального инвестиционного
                       контракта Санкт-Петербурга указывается приложение
                               N 1 - 2 к настоящему заявлению)
к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.
    К исполнению специального  инвестиционного  контракта  Санкт-Петербурга
привлекается _____________________________________________________________,
              (в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения
                 специального инвестиционного контракта, которое будет
                участвовать в подписании специального инвестиционного
                     контракта, указывается его полное наименование
                            (далее - привлеченное лицо)
ОГРН _____________________________________________________________________,
ИНН, КПП _________________________________________________________________,
адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации  по  месту
пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):
__________________________________________________________________________,
которое является __________________________________________________________
                 (указывается, чем является привлеченное лицо по отношению
                     к инвестору: дочерним, аффилированным обществом,
                  или указывается иное основание привлечения данного лица
                          для участия в инвестиционном проекте)
по отношению к инвестору, что подтверждается _____________________________,
                           (указываются реквизиты прилагаемого к заявлению
                           документа, подтверждающего основание привлечения
                              лица для участия в инвестиционном проекте)
и которое участвует в  исполнении  специального  инвестиционного  контракта
Санкт-Петербурга  на  условиях,  указанных  в   приложении   к   настоящему
заявлению.
    Настоящим подтверждаю, что:
    1) в отношении ________________________________________________________
                   (указываются наименование инвестора и привлеченного лица
                                 (в случае его привлечения)
не проводится процедура ликвидации  (для  юридического  лица),  отсутствует
решение арбитражного суда о признании (юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного производства, а  также
___________________________________________ иные процедуры, предусмотренные
  (указывается: проводятся/не проводятся)
Федеральным  законом  от   26.10.2002   N   127-ФЗ   "О   несостоятельности
банкротстве)": ___________________________________________________________,
                          (указываются необходимые процедуры)
его  (их)  деятельность  в  порядке,  предусмотренном  Кодексом  Российской
Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;
    2) балансовая стоимость  активов  инвестора  и  привлеченного  лица  (в
случае его привлечения) по данным  бухгалтерской  отчетности  за  последний
завершенный отчетный период составляет соответственно _________ тыс. руб. и
________ тыс. руб.;
    3) задолженность  инвестора  по  начисленным  налогам,  сборам  и  иным
обязательным  платежам  в  бюджеты  любого   уровня   или   государственные
внебюджетные фонды за прошедший календарный год составляет _____ тыс. руб.;
    4) задолженность привлеченного  лица  (в  случае  его  привлечения)  по
начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в  бюджеты  любого
уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный  год
составляет ________ тыс. руб. <**>
    Сообщаю, что аффилированными лицами ___________________________________
                                       (указывается наименование инвестора)
являются _________________________________________________________________,
         (перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые в
    соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)
а аффилированными лицами __________________________________________________
                            (указывается наименование привлеченного лица
                                    (в случае его привлечения)
являются _________________________________________________________________.
            (перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица
             (в случае его привлечения), определяемые в соответствии
            со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)
    Настоящим подтверждаю, что в случае принятия межведомственной комиссией
по оценке  возможности  заключения  специальных  инвестиционных  контрактов
Санкт-Петербурга   решения   о    возможности    заключения    специального
инвестиционного  контракта   Санкт-Петербурга   на   основании   настоящего
заявления _________________________________________________________________
                         (указывается наименование инвестора)
готово подписать специальный инвестиционный  контракт  Санкт-Петербурга  на
условиях, соответствующих настоящему заявлению и типовой форме специального
инвестиционного  контракта  Санкт-Петербурга,  утвержденной  постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от 10.08.2017 N 667  "О  Порядке  заключения
специального инвестиционного контракта Санкт-Петербурга".
    Контактным лицом по настоящему заявлению является: ____________________
__________________________________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон и адрес
                            электронной почты)
    Приложение:
    (Перечисляются документы, прилагаемые  к  заявлению  в  соответствии  с
заявлением и пунктами 4 - 7 Порядка).
Руководитель организации-инвестора
______________        ______________________________________
   подпись                    фамилия, имя, отчество
    М.П. (при наличии); дата ________________
    --------------------------------
    Инвестор, зарегистрированный  в  соответствии  с  законодательством
иностранного государства, указывает аналогичные данные (при наличии).
    <**>  В  случае  если  привлеченные  лица  не  участвуют  в  подписании
специального инвестиционного контракта, данное предложение в  заявление  не
включается.