Приложение к Распоряжению от 01.06.2016 г № 48 Состав
__________________________________________ __________________________________________ заявление
Прошу осуществить выплату присужденной мне премии Правительства Санкт-Петербурга "Преподаватель года в системе среднего профессионального образования Санкт-Петербурга" в соответствии со следующими данными:
| Фамилия, имя, отчество (по паспорту) | |
| Дата, месяц и год рождения | |
| Паспортные данные (серия и номер паспорта, когда и кем выдан) | |
| Адрес места жительства (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира) | |
| Банковские реквизиты получателя: | |
| Полное наименование банка | |
| ИНН, КПП банка | |
| БИК банка | |
| Номер счета получателя | |
| Номер карты получателя | |
| ИНН (номер) | |
| СНИЛС (номер) | |
| Контактный телефон | |
| Адрес электронной почты |
Дата заполнения _______________
Подпись ______________ (Ф.И.О.)