Приложение к Распоряжению от 25.08.2016 г № 93
| Фамилия, имя, отчество (по паспорту) | |
| Дата, месяц и год рождения | |
| Паспортные данные (серия и номер паспорта, когда и кем выдан) | |
| Адрес места жительства (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира) | |
| Банковские реквизиты получателя: | |
| Полное наименование банка | |
| ИНН, КПП банка | |
| БИК банка | |
| Номер счета получателя | |
| Номер карты получателя | |
| ИНН (номер) | |
| СНИЛС (номер) | |
| Фамилия, имя, отчество, должность, место основной работы (полное наименование организации) руководителя дипломного проекта | |
| Контактный телефон руководителя дипломного проекта | |
| Адрес электронной почты руководителя дипломного проекта | |
| Контактный телефон кандидата на соискание премии | |
| Адрес электронной почты кандидата на соискание премии | |
| Номер и наименование темы дипломного проекта | |
| Направление подготовки/специальность | |
| Срок прохождения преддипломной практики |
Подпись кандидата на соискание премии ________________
Подпись ректора
(проректора по учебной работе) ___________________
Печать образовательной организации
Дата заполнения _______________