Приложение к Распоряжению от 01.09.2017 г № 515-Р Перечень
Директору Комплексного центра
социального обслуживания населения
__________________ района Санкт-Петербурга
от ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
адрес регистрации по месту жительства:
__________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
адрес фактического проживания: ___________
__________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
номер телефона ___________________________
(домашний, мобильный)
документ, удостоверяющий личность ________
__________________________________________
(вид документа)
серия ____________ N _____________________
дата выдачи ______________________________
кем выдан ________________________________
Заявление
об изменении вида устройства "тревожная кнопка"
Прошу изменить вид устройства "тревожная кнопка", установленного мне в
соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 721-167 "О
дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по
финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных
услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" (далее - Закон N 721-167), с
__________________________ на __________________________.
(стационарное или сотовое) (стационарное или сотовое)
К заявлению прилагаю следующие документы в соответствии с распоряжением
Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 28.02.2011 N 40-р "О
реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N
164":
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
Представленные документы на бумажном носителе после копирования
возвращены.
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных
сведений.
Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю.
С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных
с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная
кнопка", утвержденными постановлением Правительства Санкт-Петербурга
от 11.02.2011 N 164 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О
дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по
финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных
услуг экстренной помощи "тревожная кнопка", ознакомлен(а).
"__" ___________ 20__ г. _________________________ _____________________
подпись заявителя расшифровка подписи
(представителя заявителя)
Примечание. Отчество указывается при его наличии.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
о принятии заявления об изменении вида устройства
"тревожная кнопка"
Заявление и документы _________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество)
______________________________ __________ _____________________ ___________
(должность лица, принявшего (дата) (зарегистрировано (подпись)
документы) под N)
Документы принял ____________ ___________________________
(расшифровка подписи)
Примечание. Отчество указывается при его наличии.