Приложение к Распоряжению от 16.08.2017 г № 493-Р Блок-схема
В администрацию _______________________________
района Санкт-Петербурга
от Ф.И.О. _____________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
адрес места жительства (пребывания):
индекс ________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
тип документа, удостоверяющего личность
_______________________________________________
серия и номер документа: _________ N __________
кем выдан _____________________________________
дата выдачи ___________________________________
дата рождения заявителя _______________________
адрес фактического места проживания ___________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
номер телефона ________________________________
_______________________________________________
адрес электронной почты заявителя (при наличии)
_______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных
мер социальной поддержки семьям, имеющим детей
Прошу назначить (возобновить) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга
от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее -
Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга
от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей,
имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга"
(далее - Постановление):
┌─┐
│ │ ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора
└─┘ лет на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов
детского питания;
┌─┐
│ │ ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет
└─┘ на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского
питания, специальных молочных продуктов;
┌─┐
│ │ ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо
└─┘ до окончания образовательного учреждения, реализующего
образовательные программы начального общего, основного общего, среднего
(полного) общего образования, но не старше 18 лет;
┌─┐
│ │ ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из
└─┘ семьи, где оба законных представителя (единственный законный
представитель) являются инвалидами I и(или) II групп, на приобретение
товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания,
специальных молочных продуктов;
┌─┐
│ │ ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до
└─┘ 18 лет на приобретение товаров детского (подросткового)
ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;
┌─┐
│ │ ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до
└─┘ 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный
законный представитель) являются инвалидами I и(или) II групп, на
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов
детского питания, специальных молочных продуктов;
┌─┐
│ │ ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до
└─┘ 18 лет на приобретение товаров детского (подросткового)
ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;
┌─┐
│ │ ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями
└─┘ на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента,
продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;
┌─┐
│ │ ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей,
└─┘ обучающихся в образовательных организациях, реализующих
образовательные программы начального общего, основного общего, среднего
общего образования и среднего профессионального образования по программам
подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет;
┌─┐
│ │ единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка
└─┘ (усыновлении в возрасте до шести месяцев) для приобретения
предметов детского ассортимента и продуктов детского питания;
┌─┐
│ │ ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего
└─┘ заболеванием целиакия;
┌─┐
│ │ ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи
└─┘ с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим
пенсию по случаю потери кормильца;
┌─┐
V │ │ ежемесячную социальную выплату студенческим семьям;
└─┘
┌─┐
│ │ ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и
└─┘ воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию;
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении)
└─┘ третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года
(с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста
3 лет
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное отметить)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес
регистрации по месту жительства)
При подаче заявления представлены документы в соответствии с
Постановлением:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Представленные документы после копирования возвращены.
Сообщаю, что:
1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет,
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное
пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное
пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба
законных представителя (единственный законный представитель) являются
инвалидами 1 и(или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в
возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в
возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя
(единственный законный представитель) являются инвалидами I и(или) II
группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18
лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее
- ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из
многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении
ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего
заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение
расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей,
получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную
выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям,
родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим
пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении)
третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января
2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет в
соответствии с Социальным кодексом
___________________________________________________________________________
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес
места жительства)
2. Родители (родитель) родительских прав ______________________________
___________________________________________________________________________
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если
лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении _______________
___________________________________________________________________________
(указать: находятся или не находятся)
В браке _______________________________________________________________
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право
на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в
Санкт-Петербурге, ознакомлен(а).
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных
пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячной
денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих
детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при
усыновлении) или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в
администрацию _____________________________ района Санкт-Петербурга либо в
Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение
"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных
услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти
рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств.
Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки
семьям, имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию _____________
района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми
необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за
приостановлением выплаты, т.е. в ____________________.
(указать месяц, год)
Состав семьи:
| Ф.И.О. |
Год, число и месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) |
|
|
|
по месту жительства |
по месту пребывания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомлен(а) с тем, что:
пластиковая карта выдается в МФЦ _______________________________ района
Санкт-Петербурга по истечении 1 месяца после оформления документов на
получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5
лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет,
ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи,
где оба законных представителя (единственный законный представитель)
являются инвалидами 1 и(или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на
ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного
пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет),
единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка.
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Я могу получить пластиковую карту в МФЦ ________________________ района
Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев.
Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет),
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи,
где оба законных представителя (единственный законный представитель)
являются инвалидами 1 и(или) 2 группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное
пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до
18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до
18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с
особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из
многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от
рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный
законный представитель) являются инвалидами I и(или) II группы, ежегодную
компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия,
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом
стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю
потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям,
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и
воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячную денежную
выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в
период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
прошу перечислять
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства,
в кредитную организацию с указанием лицевого счета)
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об
ответственности за предоставление недостоверных сведений.
Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных
мною документах, не возражаю.
Заявляю, что за период с "__" ______ 20__ года по "__" ______ 20__ года
доход моей семьи, состоящей из:
| Ф.И.О. |
Год, число и месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Составил:
| N п/п |
Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы) |
Сумма дохода (руб. коп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты
в сумме ___ руб. ___ коп., удерживаемые ___________________________________
(основание для удержания алиментов)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)
Среднедушевой доход семьи составил ______________ руб. _______________ коп.
(заполняется специалистом)
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по
месту моей постоянной регистрации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс и адрес постоянной регистрации)
на детей:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
Наименование организации в субъекте Российской Федерации,
предоставляющей государственные (муниципальные) услуги
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в
связи с направлением межведомственного запроса.
Даю согласие на обработку и использование персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
__________________________
(подпись, дата)
--------------------------------
Для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту
пребывания.
Дата "___" ______ 20__ г. Подпись заявителя _______ /____________________/
(расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка-уведомление
Заявление и документы ___________________________________________ приняты
(Ф.И.О.)
|
________________ "__" ______ 20__ ________________ _________ ____________
(должность лица, (дата) зарегистрировано подпись расшифровка
принявшего под N подписи
документы)
|
Примечание.
В аббревиатуре Ф.И.О. отчество указывается при его наличии.