Приложение к Распоряжению от 01.11.2016 г № 10-576

                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                                ___________________________
                                                ___________________________
                                                (уполномоченное лицо КГИОП)
                                                "__" ______________ 20__ г.
                                    АКТ
                      технического состояния объекта
                культурного наследия регионального значения
    (произведения ландшафтной архитектуры и садово-паркового искусства)
г. Санкт-Петербург                                  "__" __________ 20__ г.
    Представитель(-ли) КГИОП в лице
___________________________________________________________________________
                             (должность, ФИО)
произвел(-и)   осмотр   технического   состояния   и  фотофиксацию  объекта
культурного наследия регионального значения _______________________________
                                            (наименование, местонахождение)
и составил(-и) данный акт технического состояния (далее - акт)
    Исторические сведения: ________________________________________________
                                (заполняется при наличии информации)

1.Сведения о техническом состоянии объекта культурного наследия

Наименование элемента	Имеется		Отсутствует	Утрачен
	Удовлетворительное состояние	Неудовлетворительное состояние
1. Элементы объемно-пространственной композиции:
а) тип объекта культурного наследия:
- парк:
- сад:
- сквер:
- бульвар:
- иные:
б) рельеф:
- ровный:
- овраги:
- горки:
- террасы:
в) ландшафтные группы:
г) боскеты (рощи), массивы деревьев:
д) партеры, их тип:
е) планировка (аллеи, дороги):
ж) перголы, огибные дороги, трельяжи и т.п.:
з) водные устройства (пруды, плотины, фонтаны, каскады):
Состояние отдельных элементов объемно-пространственной композиции:
а) дороги:
б) газоны:
в) древостой:
г) экзоты, особо ценные старовозрастные деревья:
д) кустарники:
е) цветочное оформление:
ж) мелиоративная сеть:
з) водная система:
2.3. Скульптура:
2.4. Малые формы (мебель садовая, светильники, пр.):
2.5. Ворота и ограда:
2.6. Архитектурные сооружения:
3. Дополнительные сведения об изменениях технического состояния объекта культурного наследия (состояние насаждений, дефекты, утраты и др.):

2.Состав (перечень) видов работ, сроки (периодичность)

NN Пп	Наименование работ	Сроки выполнения	Примечание

3.ФОТОФИКСАЦИЯ:
Представитель КГИОП
__________ ФИО