Приложение к Распоряжению от 01.11.2016 г № 10-576

                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                                ___________________________
                                                ___________________________
                                                (уполномоченное лицо КГИОП)
                                                "__" ______________ 20__ г.
                                    АКТ
                      технического состояния объекта
                культурного наследия регионального значения
          (постройка; здание; сооружение; мемориальная квартира)
г. Санкт-Петербург                                  "__" __________ 20__ г.
    Представитель(-ли) КГИОП в лице
___________________________________________________________________________
                             (должность, ФИО)
произвел(-и)   осмотр   технического   состояния   и  фотофиксацию  объекта
культурного наследия регионального значения _______________________________
                                            (наименование, местонахождение)
и составил(-и) данный акт технического состояния (далее - акт)
    __Годы постройки (перестройки) и архитектор__
         (заполняется при наличии информации)

1.Сведения о техническом состоянии элементов объекта культурного наследия

Наименование элемента	Имеется		Отсутствует	Утрачен
	Удовлетворительное состояние	Неудовлетворительное состояние
1. Архитектурно-конструктивные элементы объекта культурного наследия:
а) основания:
- фундамент:
- цоколи:
- отмостки:
б) несущие конструкции:
- стены:
- колонны, столбы:
в) перекрытия:
- межэтажные:
- перемычки оконных и дверных проемов:
г) крыша:
- мауэрлат:
- стропила:
- обрешетка:
- кровля:
д) главы и шатры:
- конструкции:
- покрытие:
е) наружные водоотводные конструкции:
- желоба:
- трубы:
- сливы:
ж) фасады:
- облицовка стен:
- окраска стен:
- монументальная живопись:
- лепнина:
- декоративные элементы:
- карнизы:
- пилястры:
- балконы:
- лоджии:
- крыльца:
- окна:
- двери:
з) интерьеры помещений:
- полы:
- перекрытия (междуэтажные, перемычки оконных и дверных проемов):
- стены:
- перегородки:
- живопись:
- лепные, скульптурные и проч. декоративны украшения:
- карнизы:
- лестницы:
- двери:
и) монументы:
- постамент:
- скульптура:
- обелиск:
- колонна:
к) инженерные коммуникации:
- электроснабжение:
- отопление:
- водопровод:
- канализация:
л) территория объекта культурного наследия:
2. Предметы декоративно-прикладного искусства:
3. Дополнительные сведения об изменениях технического состояния объекта культурного наследия (дефекты, наличие дополнительного оборудования, перепланировки и др.), предметов декоративно-прикладного искусства (живописи, скульптуры) и территории:

2.СОСТАВ (ПЕРЕЧЕНЬ) ВИДОВ РАБОТ, СРОКИ (ПЕРИОДИЧНОСТЬ)

NN Пп	Наименование работ	Сроки выполнения	Примечание

3.ФОТОФИКСАЦИЯ:
Представитель КГИОП
__________ ФИО