Приложение к Распоряжению от 01.11.2016 г № 10-576

                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                                ___________________________
                                                ___________________________
                                                (уполномоченное лицо КГИОП)
                                                "__" ______________ 20__ г.
                                    АКТ
                      технического состояния объекта
                культурного наследия регионального значения
             (произведения монументального искусства; объекты
                     науки и техники, включая военные)
г. Санкт-Петербург                                  "__" __________ 20__ г.
    Представитель(-ли) КГИОП в лице
___________________________________________________________________________
                             (должность, ФИО)
произвел(-и)   осмотр   технического   состояния   и  фотофиксацию  объекта
культурного наследия регионального значения _______________________________
                                            (наименование, местонахождение)
и составил(-и) данный акт технического состояния (далее - акт)
1. Исторические сведения: _________________________________________________
                                 (заполняется при наличии информации)

2.Состояние архитектурно-художественных и конструктивных элементов Памятника:
3.СОСТАВ (ПЕРЕЧЕНЬ) ВИДОВ РАБОТ, СРОКИ (ПЕРИОДИЧНОСТЬ)

NN Пп	Наименование работ	Сроки выполнения	Примечание

4.ФОТОФИКСАЦИЯ:
Представитель КГИОП
__________ ФИО