Приложение к Распоряжению от 26.10.2016 г № 288-Р Блок-схема
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от _____________ N ______________
поступило в __________________________
дата ______________ N ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и(или) крупногабаритных грузов
| Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||
| ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства | ||||||
| Маршрут движения | ||||||
| Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | ||||||
| На срок | с | по | ||||
| На количество поездок | ||||||
| Характеристика груза: | Делимый | да | нет | |||
| Наименование <**> | Габариты | Масса | ||||
| Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||
| Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||
| Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||
| Расстояния между осями | ||||||
| Нагрузки на оси (т) | ||||||
| Габариты транспортного средства (автопоезда) | ||||||
| Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||
| Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | ||||||
| Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | ||||||
| Банковские реквизиты | ||||||
| Оплату гарантируем | ||||||
| Способ информирования заявителя о результатах предоставления государственной услуги: | ||||||
| По телефону | ||||||
| По электронной почте | ||||||
| Отправка письменного уведомления почтой России | ||||||
| Посредством СПб ГКУ "МФЦ" | ||||||
| Способ выдачи результата предоставления государственной услуги: | ||||||
| В ЦКБ | ||||||
| В СПб ГКУ "МФЦ" | ||||||
| (должность) | (подпись) М.П. | (фамилия) | ||||
<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).