Приложение к Распоряжению от 01.09.2017 г № 515-Р
Директору Комплексного центра
социального обслуживания населения
__________________ района Санкт-Петербурга
от ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
адрес регистрации по месту жительства:
__________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
адрес фактического проживания: ___________
__________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
номер телефона ___________________________
(домашний, мобильный)
документ, удостоверяющий личность ________
__________________________________________
(вид документа)
серия ____________ N _____________________
дата выдачи ______________________________
кем выдан ________________________________
Заявление
об изменении набора (модуля) услуг
по социально-медицинскому уходу на дому
Прошу изменить набор (модуль) услуг по социально-медицинскому уходу на
дому, установленный мне в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от
08.12.2010 N 719-166 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных
категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением
услуг по социально-медицинскому уходу на дому" (далее - Закон N 719-166), с
____ часового на ____ часовой.
К заявлению прилагаю следующие документы в соответствии с распоряжением
Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 28.02.2011 N 39-р "О
реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011
N 163":
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Представленные документы на бумажном носителе после копирования
возвращены.
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных
сведений.
Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю.
С порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с
предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому, утвержденным
постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163 "О мерах
по реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительных мерах социальной
поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных
с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому",
ознакомлен(а).
"__" ___________ 20__ г. _________________________ _____________________
подпись заявителя расшифровка подписи
(представителя заявителя)
Примечание. Отчество указывается при его наличии.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
о принятии заявления об изменении набора (модуля) услуг
по социально-медицинскому уходу на дому
Заявление и документы _________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество)
______________________________ __________ _____________________ ___________
(должность лица, принявшего (дата) (зарегистрировано (подпись)
документы) под N)
Документы принял ____________ ___________________________
(расшифровка подписи)
Примечание. Отчество указывается при его наличии.