Приложение к Распоряжению от 30.08.2017 г № 155-Р
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении специального инвестиционного контракта
Санкт-Петербурга
В соответствии с Порядком заключения специального инвестиционного
контракта Санкт-Петербурга (далее - Порядок)
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя
(далее - инвестор)
ОГРН _________________________________________________________________,
ИНН, КПП _____________________________________________________________,
адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту
пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):
__________________________________________________________________________,
просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт Санкт-Петербурга
для реализации инвестиционного проекта ____________________________________
(указать наименование инвестиционного проекта)
на условиях, указанных в приложении _______________________________________
(в зависимости от предмета специального инвестиционного
контракта Санкт-Петербурга указывается приложение
N 1 - 2 к настоящему заявлению)
к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.
К исполнению специального инвестиционного контракта Санкт-Петербурга
привлекается _____________________________________________________________,
(в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения
специального инвестиционного контракта, которое будет
участвовать в подписании специального инвестиционного
контракта, указывается его полное наименование
(далее - привлеченное лицо)
ОГРН _____________________________________________________________________,
ИНН, КПП _________________________________________________________________,
адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту
пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):
__________________________________________________________________________,
которое является __________________________________________________________
(указывается, чем является привлеченное лицо по отношению
к инвестору: дочерним, аффилированным обществом,
или указывается иное основание привлечения данного лица
для участия в инвестиционном проекте)
по отношению к инвестору, что подтверждается _____________________________,
(указываются реквизиты прилагаемого к заявлению
документа, подтверждающего основание привлечения
лица для участия в инвестиционном проекте)
и которое участвует в исполнении специального инвестиционного контракта
Санкт-Петербурга на условиях, указанных в приложении к настоящему
заявлению.
Настоящим подтверждаю, что:
1) в отношении ________________________________________________________
(указываются наименование инвестора и привлеченного лица
(в случае его привлечения)
не проводится процедура ликвидации (для юридического лица), отсутствует
решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального
предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного производства, а также
___________________________________________ иные процедуры, предусмотренные
(указывается: проводятся/не проводятся)
Федеральным законом от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности
банкротстве)": ___________________________________________________________,
(указываются необходимые процедуры)
его (их) деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской
Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;
2) балансовая стоимость активов инвестора и привлеченного лица (в
случае его привлечения) по данным бухгалтерской отчетности за последний
завершенный отчетный период составляет соответственно _________ тыс. руб. и
________ тыс. руб.;
3) задолженность инвестора по начисленным налогам, сборам и иным
обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные
внебюджетные фонды за прошедший календарный год составляет _____ тыс. руб.;
4) задолженность привлеченного лица (в случае его привлечения) по
начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого
уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год
составляет ________ тыс. руб. <**>
Сообщаю, что аффилированными лицами ___________________________________
(указывается наименование инвестора)
являются _________________________________________________________________,
(перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые в
соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)
а аффилированными лицами __________________________________________________
(указывается наименование привлеченного лица
(в случае его привлечения)
являются _________________________________________________________________.
(перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица
(в случае его привлечения), определяемые в соответствии
со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)
Настоящим подтверждаю, что в случае принятия межведомственной комиссией
по оценке возможности заключения специальных инвестиционных контрактов
Санкт-Петербурга решения о возможности заключения специального
инвестиционного контракта Санкт-Петербурга на основании настоящего
заявления _________________________________________________________________
(указывается наименование инвестора)
готово подписать специальный инвестиционный контракт Санкт-Петербурга на
условиях, соответствующих настоящему заявлению и типовой форме специального
инвестиционного контракта Санкт-Петербурга, утвержденной постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от 10.08.2017 N 667 "О Порядке заключения
специального инвестиционного контракта Санкт-Петербурга".
Контактным лицом по настоящему заявлению является: ____________________
__________________________________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон и адрес
электронной почты)
Приложение:
(Перечисляются документы, прилагаемые к заявлению в соответствии с
заявлением и пунктами 4 - 7 Порядка).
Руководитель организации-инвестора
______________ ______________________________________
подпись фамилия, имя, отчество
М.П. (при наличии); дата ________________
--------------------------------
Инвестор, зарегистрированный в соответствии с законодательством
иностранного государства, указывает аналогичные данные (при наличии).
<**> В случае если привлеченные лица не участвуют в подписании
специального инвестиционного контракта, данное предложение в заявление не
включается.