Приложение к Распоряжению от 09.08.2017 г № 14-Н Административный регламент

                                 СОГЛАСИЕ
                   на обработку персональных данных
Я, __________________________________________, ___________________________,
           (фамилия, имя, отчество)                  (дата рождения)
___________________________________________________________________________
                 (вид документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
зарегистрированный(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
                      (место постоянной регистрации)
в лице представителя
_____________________________________________, ___________________________,
          (фамилия, имя, отчество)                   (дата рождения)
___________________________________________________________________________
                 (вид документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
зарегистрированного(ой) по адресу:
___________________________________________________________________________
                      (место постоянной регистрации)
действующего на основании
___________________________________________________________________________
   (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- номер и серия документа, удостоверяющего личность,  сведения о  дате  его
выдачи и выдавшем органе;
- год, месяц, дата и место рождения;
- адрес проживания;
- сведения об образовании и профессиональной деятельности;
- сведения о составе семьи;
- сведения о доходах;
- сведения об имущественном положении;
- и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:
___________________________________________________________________________
                   (наименование государственной услуги)
посредством   Санкт-Петербургского  государственного  казенного  учреждения
"Многофункциональный  центр  предоставления государственных и муниципальных
услуг",  Комитета  по  градостроительству  и  архитектуре  и иных органов и
организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.
    Настоящее согласие выдано сроком на ________________________ и вступает
                                        (срок действия согласия)
в силу с момента его подписания.
    Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых  действий в
отношении   персональных  данных,  которые  необходимы  для  предоставления
государственной  услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование,
передачу    (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение.
    Согласие  может  быть  отозвано в любое время на основании  письменного
заявления субъекта персональных данных.
"__" __________________ г.                     ____________________________
           (дата)                                (подпись с расшифровкой)