Приложение к Распоряжению от 08.08.2017 г № 114 Порядок
ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе на право получения
в 2017 году субсидий хозяйственными обществами, имеющими место
нахождения в Санкт-Петербурге, создаваемыми вузами, бюджетными
научными учреждениями и академическими институтами,
в целях возмещения затрат, связанных с практическим применением
(внедрением) результатов интеллектуальной деятельности
1. Полное и сокращенное наименование хозяйственного общества (включая
организационно-правовую форму):
_____________________________________________________________________
2. Место нахождения (в соответствии с уставом):
_____________________________________________________________________
3. Фактическое место нахождения:
_____________________________________________________________________
4. Наименование должности, фамилия, имя, отчество руководителя:
_____________________________________________________________________
5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
_____________________________________________________________________
6. Дата государственной регистрации:
_____________________________________________________________________
7. Вуз/бюджетное научное учреждение/академический институт, с участием
которого создано хозяйственное общество:
_____________________________________________________________________
8. Размер уставного капитала хозяйственного общества:
_______________________________________________________________________
9. Доля вуза/бюджетного научного учреждения/академического института в
уставном капитале хозяйственного общества: _________________________
10. Цель деятельности хозяйственного общества (в соответствии с целями
научно-технической политики Санкт-Петербурга, установленными
Законом Санкт-Петербурга от 16.09.2009 N 411-85 "Об основах
научно-технической политики Санкт-Петербурга"): ___________________
11. Приоритетное направление деятельности хозяйственного общества
(в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и
техники в Санкт-Петербурге, определенным постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от 08.08.2011 N 1138 "О приоритетных
направлениях развития науки и техники в Санкт-Петербурге"):
____________________________________________________________________
12. Число сотрудников хозяйственного общества (чел.), всего:
____________________________________________________________________
10.1. Из них студентов, аспирантов, молодых ученых в возрасте до 35
лет - сотрудников вузов/бюджетных научных учреждений/академических
институтов:
____________________________________________________________________
13. Название проекта, реализуемого хозяйственным обществом,
направленного на практическое применение (внедрение) результата
интеллектуальной деятельности (далее - проект):
____________________________________________________________________
14. Приоритетные направления развития науки, технологии и техники в
Российской Федерации, к которым относится проект (в соответствии
с Указом Президента Российской Федерации от 07.07.2011 N 899
"Об утверждении приоритетных направлений развития науки,
технологий и техники в Российской Федерации и перечня критических
технологий Российской Федерации"):
____________________________________________________________________
15. Критические технологии, к которым относится проект (в соответствии
с Указом Президента Российской Федерации от 07.07.2011 N 899
"Об утверждении приоритетных направлений развития науки, технологий
и техники в Российской Федерации и перечня критических технологий
Российской Федерации"):
____________________________________________________________________
16. Размер запрашиваемой субсидии (руб.):
____________________________________________________________________
Перечень документов, прилагаемых к заявке:
__________________________________________
__________________________________________
Контактная информация:
Контактное лицо: ____________________________________________________
Телефон рабочий: ____________________________________________________
Телефон мобильный: ____________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________
Настоящим обязуемся в случае признания получателями субсидий ссылаться
в рекламных, презентационных и иных материалах на финансовую поддержку
Комитета по науке и высшей школе.
Руководитель __________________________________________
(уполномоченное лицо) (подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Примечание: печать ставится при ее наличии.