В Комитет по здравоохранению
Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер
социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами
и медицинскими изделиями
Прошу предоставить меры социальной поддержки по обеспечению
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями гражданину:
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата/месяц/год рождения ___________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
|
Адрес фактического места проживания _______________________________________
|
Номер телефона ____________________________________________________________
e-mail ____________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
|
Ф.И.О. законного представителя гражданина _________________________________
Паспорт законного представителя гражданина (для граждан в возрасте до 18
лет) ______________________________________________________________________
Доверенность законного представителя гражданина (для граждан в возрасте
старше 18 лет) ____________________________________________________________
О принятом решении прошу уведомить (выбрать или подчеркнуть нужное):
По адресу фактического
места жительства; По электронной почте; По телефону.
При подаче заявления представлены документы, подтверждающие право на
предоставление мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной
поддержки, и их копии:
┌─┐
|
│ │ Документ, удостоверяющий личность гражданина (выбрать или подчеркнуть
└─┘ нужное):
паспорт гражданина РФ;
временное удостоверение личности, выданное на период его замены;
свидетельство о рождении.
┌─┐
|
│ │ Документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и лица без
└─┘ гражданства (выбрать или подчеркнуть нужное):
паспорт иностранного гражданина;
иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина;
документ, удостоверяющий личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иной документ, удостоверяющий личность лица без гражданства.
┌─┐
|
│ │ Документ, содержащий сведения о месте жительства гражданина в
└─┘ Санкт-Петербурге (выбрать или подчеркнуть нужное):
отметка в паспорте гражданина РФ о регистрации по месту жительства;
справка о регистрации по месту жительства гражданина (форма 9);
свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8);
решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге;
справка о постановке на учет в Санкт-Петербургском государственном
казенном учреждении "Центр учета и социального обслуживания граждан РФ
без определенного места жительства".
┌─┐
|
│ │ Документ, содержащий сведения о месте жительства иностранного
└─┘ гражданина, лица без гражданства, лица без определенного места
жительства (для граждан, страдающих туберкулезом) (выбрать или
подчеркнуть нужное):
документы, подтверждающие право пользования жилым помещением;
справка о постановке на учет в Санкт-Петербургском государственном
казенном учреждении "Центр учета и социального обслуживания граждан
Российской Федерации без определенного места жительства".
┌─┐
|
│ │ Выписка из медицинской карты амбулаторного больного (форма N 027/у).
└─┘
|
┌─┐
│ │ Документы, подтверждающие, что ребенок является членом многодетной
└─┘ семьи (выбрать или подчеркнуть нужное):
свидетельство многодетной семьи в Санкт-Петербурге;
документы, подтверждающие, наличие в семье детей (в случае отсутствия
свидетельства многодетной семьи): Свидетельство о рождении ребенка
(детей); акт органов опеки и попечительства об установлении над
ребенком опеки или попечительства; свидетельство об усыновлении;
свидетельство о рождении ребенка, выданное консульским учреждением РФ
за пределами территории РФ; документ, подтверждающий факт рождения и
регистрации ребенка, выданный и удостоверенный штампом "апостиль"
компетентным органом иностранного государства; документ, подтверждающий
факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом
иностранного государства; свидетельство об установлении отцовства;
свидетельство о регистрации (расторжении) брака.
┌─┐
|
│ │ Документ, содержащий сведения о лицах, проработавших в тылу в период с
└─┘ 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая
период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо
награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в
период Великой Отечественной войны (выбрать или подчеркнуть нужное):
удостоверение ветерана Великой Отечественной войны единого образца;
удостоверение о праве на льготы.
┌─┐
|
│ │ Документ, содержащий сведения о лицах, подвергшихся политическим
└─┘ репрессиям и впоследствии реабилитированных, и лицах, пострадавших от
политических репрессий (выбрать или подчеркнуть нужное):
свидетельство о праве на льготы единого образца;
документ, подтверждающий реабилитацию гражданина;
справка о признании гражданина пострадавшим от политических репрессий.
┌─┐
|
│ │ Документы, подтверждающие, что гражданин является получателем пенсии в
└─┘ соответствии с действующим законодательством (выбрать или подчеркнуть
нужное):
пенсионное удостоверение;
справка о получении пенсии, выдаваемая органами, назначившими пенсию;
справка о выплате ежемесячного пожизненного содержания судье.
┌─┐
|
│ │ Документ, содержащий сведения о награждении знаком "Почетный донор
└─┘ СССР", "Почетный донор России" (выбрать или подчеркнуть нужное):
удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР";
удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России".
Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и
неполных сведений. Не возражаю против проверки сведений, содержащихся в
представленных мною документах.
Я согласен (согласна) на обработку персональных данных, содержащихся в
заявлении и приложениях к нему, с целью предоставления мер социальной
поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 22.11.2011 N 728-132
"Социальный кодекс Санкт-Петербурга".
"___" ____________ 20__ г. _______________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
|
линия отреза
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении мер социальной
поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями
Заявление и документы _____________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество гражданина)
_____________________ _______________ _________________________
(должность лица, (подпись) (расшифровка подписи)
принявшего документы)
"___" ____________ 20__ г.
|